Право
Навигация
Реклама
Ресурсы в тему
Реклама

Секс все чаще заменяет квартплату

Новости законодательства Беларуси

Новые документы

Законодательство Российской Федерации

Правовые акты Тверской области

Архив (обновление)

 

 

ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15.08.2003 N 234, ТВЕРСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 27.08.2003 N 1517 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ (ВМЕСТЕ С ТРЕБОВАНИЯМИ К ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ)

(по состоянию на 15 августа 2006 года)

<<< Назад


              ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
                        15 августа 2003 г. N 234
   
                     ТВЕРСКОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
                 ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                       27 августа 2003 г. N 1517
   
                                 ПРИКАЗ
   
                 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К ОФОРМЛЕНИЮ
          МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
                      УЧРЕЖДЕНИЯХ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
   
       В целях утверждения  на  территории  Тверской  области  единых
   требований     к    оформлению    медицинской    документации    в
   лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с действующими
   нормативными документами Минздрава России, Федерального фонда ОМС,
   Департамента  здравоохранения   Тверской   области   и   Тверского
   территориального фонда ОМС приказываем:
       1. Утвердить     "Требования     к    лечебно-профилактическим
   учреждениям Тверской области по ведению медицинской  документации"
   (Приложение N 1).
       2. Главным  врачам  районов,  руководителям   ЛПУ   областного
   подчинения, начальнику управления здравоохранения администрации г.
   Твери ввести  в  действие  Требования  к  лечебно-профилактическим
   учреждениям Тверской области по ведению медицинской документации с
   01.09.03.
       3. Считать утратившим силу Приказ департамента здравоохранения
   Администрации Тверской области и Тверского территориального  фонда
   обязательного  медицинского  страхования  N 155/77 от 10.06.99 "Об
   утверждении  требований  к  лечебно-профилактическим   учреждениям
   Тверской области по ведению медицинской документации".
       4. Контроль за выполнением  настоящего  Приказа  возложить  на
   первого   заместителя   начальника   департамента  здравоохранения
   Тверской области  Маркарова  М.Р.  и  заместителя  исполнительного
   директора    Тверского    территориального   фонда   обязательного
   медицинского страхования Дементьева А.И.
   
                                              Заместитель Губернатора
                                                    Тверской области,
                                               начальник департамента
                                     здравоохранения Тверской области
                                                          О.Н.СОРОКИН
   
                                              Исполнительный директор
                                     Тверского территориального фонда
                               обязательного медицинского страхования
                                                         С.Ю.ВОРОБЬЕВ
   
   
   
   
   
                                                       Приложение N 1
                                   к совместному Приказу ДЗО и ТТФОМС
                                          от 15 августа 2003 г. N 234
                                         от 27 августа 2003 г. N 1517
   
                               ТРЕБОВАНИЯ
        к лечебно-профилактическим учреждениям Тверской области
                  по ведению медицинской документации
   
       Лечебно-профилактическое учреждение обязано:
       1. Вести  статистический  учет  своей  деятельности по формам,
   утвержденным Приказом Минздрава СССР N 1030 от 4.10.1980 и типовой
   инструкцией по заполнению форм первичной медицинской документации.
       Медицинская карта стационарного больного (в том числе дневного
   стационара) - ф. N  003/у  и  история  родов  - ф.  N 096/у должны
   содержать:
       - полностью  заполненную  паспортную часть (с отметкой о месте
   работы и других данных,  номера страхового медицинского  полиса  и
   т.д.);
       - время  поступления   больного   в   ЛПУ   (экстренного   или
   планового);
       - отметки  о  группе  крови,  резус-факторе,  обследовании  на
   ВИЧ-инфекцию,    введении    сывороток,    анатоксинов,    вакцин,
   гамма-глобулинов и др. отметки  (на  обратной  стороне  титульного
   листа в графе "особые отметки");
       - диагноз направившего учреждения;
       - время первичного  осмотра  больного  врачом  (экстренного  и
   планового);
       - шифр МКБ (X);
       - жалобы больного;
       - анамнез;
       - данные объективного обследования;
       - оценку тяжести состояния больного при поступлении;
       - обоснование предварительного диагноза;
       - тактику ведения (план обследования и лечения) больного;
       - осложнения и сопутствующие состояния;
       - дневник ведения больного;
       - до  установления  клинического  диагноза  у больных с острой
   патологией и в родах при интенсивном наблюдении запись  в  истории
   болезни должна быть каждые 2 часа, при динамическом - 2 - 4 раза в
   сутки. При плановом наблюдении больного - не реже 1 раза в 2 дня;
       - обоснование   клинического    диагноза    (по    результатам
   дополнительного   обследования),   формулировка   диагноза  должна
   соответствовать принятой классификации (МКБ-Х);
       - осмотры зав. отделением - сложный и "тяжелый" больной должен
   быть  осмотрен в течение 1 суток,  плановый - в течение 3-х суток,
   плановые осмотры должны осуществляться не реже 1 раза в  10  дней,
   результаты осмотров должны быть зафиксированы в дневнике;
       - при  осмотре  больного  дежурным  врачом  указывается  время
   осмотра, назначения и их результат;
       - все назначения по обследованию и лечению больного,  любая их
   коррекция записываются в дневнике;
       - в  истории  болезни  должны  быть результаты дополнительного
   обследования       (лабораторного,                 Rq-логического,
   функционально-диагностического    и   т.д.)   в   соответствии   с
   назначениями в дневнике и их интерпретация врачом;
       - этапные  эпикризы  оформляются   при   изменении   диагноза,
   обоснования необходимости задержки больного в стационаре;
       - выписной   эпикриз   должен   содержать  описание  состояния
   больного,  лечебно-диагностические мероприятия, оценку результатов
   лечения  (исхода)  и рекомендации по их дальнейшему наблюдению или
   лечению.
       При необходимости (оперативное лечение и др.) должны быть:
       - предоперационный  эпикриз   с   обоснованием   показаний   к
   операции, с записью о согласии больного (или родителей ребенка) на
   операцию,  заверенная личной подписью (или подписью родителей),  в
   крайних случаях (бессознательное состояние больного) - консилиумом
   врачей;
       - протокол  операции  с  подробным  описанием  основных этапов
   операции;
       - лист назначения наркотических средств, запись анестезиолога;
       - реанимационная карта;
       - оформленный лист инфузионной терапии;
       - записи  с  указанием   даты,   фамилий   и   подписи   лица,
   проводившего  трансфузии,  вводившего  наркотические  препараты  и
   врача,  присутствующего при этом,  а также лица,  выдавшего листок
   нетрудоспособности;
       - записи консилиума и консультантов;
       - записи  об  отказе   больного   от   лечебно-диагностических
   процедур  и  операций  с  его подписью,  его родственников или его
   законных представителей;
       - записи о нарушении больным режима;
       - протокол          патологоанатомического           вскрытия,
   патогистологического исследования и патологический диагноз;
       - заявление  родственников об отказе от вскрытия,  подписанное
   главным или дежурным врачом (уполномоченным лицом) (в  праздничные
   и выходные дни);
       - запись   о   приобретении   жизненно важных    лекарственных
   препаратов,  входящих  в перечень жизненно необходимых и важнейших
   лекарственных средств,  применяемых при реализации государственных
   гарантий, за счет личных средств пациентов при их отсутствии в ЛПУ
   в период лечения данного больного.
       В медицинской  карте  стационарного больного - ребенка,  кроме
   вышеперечисленного, должны быть:
       - отметка   о  весе  ребенка  (для  расчета  антибактериальной
   терапии);
       - этапные эпикризы через 10 дней.
       1.2. В  истории   развития   новорожденного   (ф.   N   097/у)
   оформляется карта первичной и реанимационной помощи новорожденному
   в родильном зале согласно Приказу Мипздравмедпрома  РФ  N  372  от
   28.12.1995.
       1.3. В   медицинской   карте  прерывания  беременности  (ф.  N
   003-1/у) должна быть отметка  о  согласии  пациента  на  операцию,
   оригиналы результатов обследования (анализ крови на RW, ВИЧ, мазки
   степени чистоты, Rh-принадлежность, HBS, HCV).
       1.4. Медицинская карта амбулаторного  больного  (ф.  N  025/у)
   должна содержать:
       - полностью заполненную паспортную часть;
       - лист уточненных диагнозов;
       - четко  оформленные  записи  об  амбулаторных  посещениях   с
   обоснованием диагноза, показаний госпитализации и т.д.;
       - лечебно-диагностические назначения, проведенные манипуляции;
       - результаты дополнительного обследования и их оценка;
       - для диспансерных  больных  -  план  лечебно-профилактических
   мероприятий, годичные эпикризы.
       При необходимости и должны быть сделаны записи:
       - о выдаче листка нетрудоспособности с указанием номера;
       - о решении клинико-экспертной комиссии;
       - о направлении на МСЭК;
       - о направлении на госпитализацию;
       - о выписке льготного рецепта;
       - посмертные эпикризы на умерших на дому должны быть оформлены
   в соответствии с Приказом Минздрава России N 241  от  07.08.98.  В
   амбулаторной  карте должна быть информация о постоянном наблюдении
   медработниками  больного,  лице,  констатировавшем  факт   смерти,
   номере врачебного свидетельства.
       1.5. История    развития   ребенка   (ф.   N   112/у),   кроме
   вышеперечисленного в п. 1.5, должна содержать:
       - выписку из родильного дома;
       - записи о врачебных и сестринских патронажах новорожденных;
       - данные осмотра специалистов;
       - этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического
   развития ребенка;
       - карту профилактических прививок:
       - результаты реакции Манту.
       1.6. Медицинская карта стоматологического больного (ф.  043/у)
   (оформляется на всех больных,  обратившихся к стоматологу)  должна
   содержать, помимо общих требований (п. 1.5):
       - зубную формулу при первичном обращении (1 раз в год);
       - записи о результатах осмотра слизистой оболочки полости  рта
   на  онкопатологию  (не  реже  чем  1 раз в 2 мес.  при обращении к
   специалисту).
       1.7. Карта вызова скорой медицинской помощи (ф.  110/у) должна
   содержать:
       - фамилию диспетчера, сделавшего вызов;
       - время приема вызова;
       - время передачи вызова;
       - время выезда и прибытия бригады;
       - жалобы;
       - анамнез заболевания:
       - объективные   данные   (признаки,  значимые  для  постановки
   диагноза);
       - диагноз;
       - оценка транспортабельности;
       - лечебно-диагностические мероприятия.
       В случае необходимости должны быть сделаны записи:
       - времени вызова и прибытия специализированной бригады;
       - времени и обстоятельств получения травмы;
       - об  отказе больного от госпитализации с его подписью или его
   родственников, или его законных представителей.  Все записи  врача
   или фельдшера должны быть подписаны.
       2. Заполнять медико-статистических документы в соответствии  с
   реквизитами, предусмотренными формами этих документов.
       3. Не допускать искажений, не соответствующей действительности
   информации  в  медицинской  документации.  Не допускать сокращений
   записи  диагноза  и  названий  лекарственных   препаратов.   Любой
   медицинский  документ  должен  быть  разборчивым  и  давать полное
   представление о характере,  объеме и качестве медицинской  помощи,
   оказанной   пациенту,   a   также   дающим   возможность   оценить
   адекватность проведенного обследования и лечения.
       4. Представлять  всю  необходимую  медицинскую и экономическую
   документацию   врачам-экспертам    департамента    здравоохранения
   Тверской   области,   территориального   фонда  ОМС,  лицензионной
   комиссии, а также обеспечить условия их работы.
   
   

<<< Назад

 
Реклама

Новости законодательства России


Тематические ресурсы

Новости сайта "Тюрьма"


Новости

СНГ Бизнес - Деловой Портал. Каталог. Новости

Рейтинг@Mail.ru

Hosted by uCoz